Questionnaire de prise de rendez-vous urgence

Informations personnelles

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Adresse*

Numéro de Sécurité Sociale*

N° de téléphone

N° de portable*

Adresse mail*

Profession

Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)

Date du dernier contrôle dentaire

Poids*

Taille*

Groupe sanguin*

Informations médicales

Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre un antibiotique avant chaque soin dentaire ? *

Oui

Non

Dent abîmée ou douloureuse

Quels sont les signes cliniques ? *

Douleur aiguë (chaud, froid, sucre, mastication)

Douleur localisée (percussion)

Douleur diffuse (permanente)

Quelle est l’intensité de votre douleur (notez de 1 à 10)*

Gencive

Quels sont les signes cliniques ? *

Déchaussement

Saignement

Abcès

Prothèse / implant

Quels sont les signes cliniques ? *

Fracture

Descellement

Localisation de vos signes cliniques

Définissez la zone où les signes cliniques se manifestent à l'aide du schéma ci-dessous *

Secteur 1 : En haut à droite

Secteur 2 : En haut à gauche

Secteur 3 : En bas à gauche

Secteur 4 : En bas à droite

A réception de votre demande, notre secrétariat vous recontactera afin de convenir d'un rendez-vous.

Dentiste MENTON 06500 Cabinet dentaire Drs Laupie - Morelli - Coizy-Guagenti

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Questionnaire de prise de rendez-vous urgence

Questionnaire pour préparer votre rendez-vous d'urgence

Quel est l’objet de votre consultation ?

Informations personnelles

Informations médicales

Dent abîmée ou douloureuse

Gencive

Prothèse / implant

Localisation de vos signes cliniques

Lundi	09h00 - 19h00
Mardi	09h00 - 19h00
Mercredi	09h00 - 19h00
Jeudi	09h00 - 19h00
Vendredi	09h00 - 19h00
Samedi	fermé
Dimanche	fermé